مستخدم:براءة عبد الكريم المحارمة/ملعب

سمية الزئبق

Shawn L. Posin; Erwin L. Kong; Sandeep Sharma.

المؤلفون

Shawn L. Posin¹ , Erwin L. Kong², Sandeep Sharma³

الانتماءات

1 Ohio Valley Medical Center

2 University of California - Riverside Emergency Medicine

3 Mery Fitzgerald Hospital

استخدم الزئبق لعدة قرون بصفات متعددة بما في ذلك الاستخدامات الطبية والصناعية على نطاق واسع. وبسبب هذا ، فهو يعتبر من المواد الكيميائية الشائعة والملوثات البيئية. هناك عدة أشكال من الزئبق تؤدي إلى متلازمات التسمم بالزئبق المختلفة. يصف هذا النشاط العرض التقديمي لمرضى التسمم بالزئبق ويسلط الضوء على دور الفريق متعدد التخصصات في رعاية هؤلاء المرضى.

الأهداف:

●       وصف الفيزيولوجيا المرضية للتسمم بالزئبق.

●       تلخيص عرض المريض بالتسمم بالزئبق.

●       ناقش خيارات العلاج للتسمم بالزئبق.

●       اشرح أهمية تحسين تنسيق الرعاية بين الفريق متعدد التخصصات لتعزيز تقديم الرعاية للمرضى المصابين بالتسمم بالزئبق.

المقدمة

استخدم الزئبق لعدة قرون بصفات متعددة بما في ذلك الاستخدامات الطبية والصناعية على نطاق واسع. وبسبب هذا ، فهو يعتبر من المواد الكيميائية الشائعة والملوثات البيئية. هناك عدة أشكال من الزئبق تؤدي إلى متلازمات التسمم بالزئبق المختلفة. [1]

المسببات :

يوجد الزئبق في أشكال عضوية وغير عضوية. يمكن تقسيم الشكل غير العضوي إلى مزيد من الزئبق الأولي (المعروف أيضًا باسم "الزئبق الزئبقي") وأملاح الزئبق. عادة ما يكون التعرض الأولي من الأجهزة المحتوية على الزئبق مثل موازين الحرارة. يمكن ملاحظة التعرض لملح الزئبق من خلال ابتلاع بطارية القرص أو تعاطي الملينات. يمكن أيضًا تقسيم الزئبق العضوي إلى مركبات قصيرة السلسلة وطويلة السلسلة. يحدث التعرض العضوي للزئبق عادة من تناول المأكولات البحرية الملوثة ، والدهانات التي تحتوي على الزئبق ، أو ابتلاع / حقن الثيميراسول. [2]

علم الأوبئة:

في الولايات المتحدة ، وثق تقرير عام 2013 - 1300  تعرض فردي للزئبق ، و 24 فقط كان لها تأثيرات متوسطة إلى كبيرة. ومع ذلك ، على الصعيد الدولي ، هناك معدلات تعرض أعلى بكثير بما في ذلك تعدين الزئبق في الصين ، وتعدين الذهب على نطاق صغير ، والأغذية الملوثة بالزئبق. وقع حادثان سامان رئيسان في خليج ميناماتا باليابان والعراق. تم إلقاء الزئبق في خليج ميناماتا ، وطور أفراد المجتمع سمية من تناول الأسماك التي تحتوي على ميثيل الزئبق. في العراق ، أصيب أكثر من 6000 شخص بسمية من تناول الخبز المخبوز بالحبوب الذي تم معالجته بمبيدات الفطريات القائمة على ميثيل الزئبق.

الأطفال والأجنة لديهم قابلية أعلى لسمية الزئبق ، وبالتالي المظاهر السريرية الأكثر شدة. المصدر الأساسي للابتلاع الغذائي هو استهلاك الأسماك الملوثة. نظرًا لأن دماغ الجنين أكثر عرضة للتسمم ، توصي إدارة الغذاء والدواء النساء الحوامل أو المرضعات ، وكذلك الأطفال ، بتجنب الأسماك التي تحتوي على نسبة عالية من الزئبق. وتشمل هذه الأسماك سمك القرش ، وسمك الإسقمري ، وسمك القرميد ، وسمك أبو سيف ، والتونة. يجب أن تؤكل أسماك المياه العذبة بما في ذلك البايك ، والي ، والمسكلونج ، والباس باعتدال. [3]

الفيزيولوجيا المرضية :

يُمتص الزئبق الأولي عن طريق الاستنشاق. هناك حد أدنى من الامتصاص من خلال الابتلاع ، وهو يعبر الحاجز الدموي الدماغي حيث يمكن أن يترسب. يعتبر عنصر الزئبق أكثر تطايرًا حيث يتم تسخينه ويتم امتصاصه بسهولة عندما يتحول إلى رذاذ عن طريق التنظيف بالمكنسة الكهربائية. السمية الرئوية والجهاز العصبي المركزي (CNS) والكلية شائعة مع عنصر الزئبق. يمتص الجهاز الهضمي بشكل أساسي أملاح الزئبق غير العضوية ، وثانيًا يتم امتصاصها من خلال الجلد السليم. تتسبب الأملاح بشكل رئيسي في تسمم الكلى والجهاز الهضمي (GI). كما يُمتص الزئبق العضوي في المقام الأول عن طريق الجهاز الهضمي وثانيًا من خلال الجلد السليم. تؤدي سمية الزئبق العضوي عادةً إلى أعراض عصبية تتأخر بشكل مميز. [4]

علم التشريح المرضي:

يرتبط الزئبق بشكل أساسي بمجموعات السلفهيدريل وثانيًا مجموعات الأميد والكربوكسيل والفوسفوريل التي تقطع الإنزيمات الخلوية وأنظمة البروتين في جميع أنحاء الجسم. لذلك ، يمكن أن يسبب الزئبق خللًا كبيرًا في الإنزيمات والأغشية وآليات النقل والبروتينات الهيكلية. يمكن أن يؤدي تثبيط الإنزيمات مثل الكولين أسيتيل ترانسفيراز والكاتيكول أو ميثيل ترانسفيراز إلى نقص أستيل كولين وارتفاع ضغط الدم وعدم انتظام دقات القلب. تتسبب أملاح الزئبق في تلف الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي والأنابيب الكلوية القريبة في وقت مبكر بعد التعرض. هذا الضرر ناتج عن التأثيرات المؤكسدة المباشرة لأيونات الزئبق. الأملاح غير العضوية لها قابلية منخفضة للذوبان في الدهون ، لذلك فهي تعاني من ضعف اختراق الحاجز الدموي الدماغي ، ولكن بسبب الإزالة البطيئة ، هناك بعض التراكم. [5]الزئبق العضوي مثل ميثيل الزئبق محب للدهون ويوزع عبر جميع الأنسجة بما في ذلك الجهاز العصبي المركزي. يُعتقد أن رواسب الزئبق العضوية في الجهاز العصبي المركزي تتحول إلى زئبق غير عضوي يسبب السمية. النتائج العصبية على التصوير بالرنين المغناطيسي لضمور نصف الكرة المخيخية والتلافيف ما بعد المركز ومنطقة الكالارين ترتبط بالرنح والاعتلال العصبي الحسي وانقباض المجال البصري. [6]

حركية السموم:

يعتمد إفراز الزئبق على شكله الأصلي. تُفرز الأملاح الأولية وغير العضوية في المقام الأول من خلال الكلى ، وتفرز في الحد الأدنى من خلال الجهاز الهضمي مع عمر نصف إجمالي يتراوح من 30 إلى 60 يومًا. يتم إخراج مركبات الزئبق العضوية بشكل أساسي من البراز مع إعادة الدوران المعوي الكبدي مما يؤدي إلى عمر نصف أطول يبلغ حوالي 70 يومًا. [7]

التاريخ والفيزيائية:

الامتصاص الأولي للزئبق الأولي هو عن طريق الاستنشاق الذي يسبب ضيق التنفس والسعال والحمى والغثيان والقيء والإسهال والصداع والطعم المعدني وسيلان اللعاب والاضطراب البصري. قد يؤدي التعرض الشديد إلى ضائقة تنفسية وفشل. يمكن استقلاب الزئبق الأولي الذي يتم تناوله إلى أملاح الزئبق غير العضوية ويمكن أيضًا أن تظهر هذه الأعراض. عادةً ما يؤدي الابتلاع الحاد للأملاح العضوية إلى طعم معدني وشيب في الغشاء المخاطي للفم. تشمل النتائج الأكثر شيوعًا للابتلاع الكبير ألمًا في البطن والتهاب المعدة والأمعاء النزفي ونخرًا أنبوبيًا حادًا وصدمة. [8]يمكن أن يؤدي تناول ملح الزئبق تحت الحاد إلى مجموعة واسعة من الأعراض المعدية المعوية ، والأمراض العصبية ، والكلى بما في ذلك الأسنان ، واللعاب ، والإحساس بالحرقان في الفم ، والرعشة ، والإثارة ، والمتلازمة الكلوية ، والبيلة البروتينية ، والوهن العصبي ، والأرق. تعتبر سمية الزئبق العضوي عصبية في المقام الأول وعادة ما تكون دائمة. عادة ما تحدث الأعراض السامة ذات الصلة من أسابيع إلى شهور بعد التعرض. يمكن أن تحدث النتائج المبكرة للتنمل في الفم والوجه والصداع والرعشة والتعب. يمكن أن تتطور الحالات الأكثر شدة إلى الرنح والعمى واضطرابات الحركة والخرف. بالإضافة إلى النتائج العصبية الحادة ، يصاب المرضى أيضًا بضيق في الكلى والجهاز الهضمي والجهاز التنفسي. [9]

التقييم:

في قسم الطوارئ ، يتمثل الجانب الأكثر أهمية في التقييم في التاريخ الشامل بما في ذلك التعرضات المحتملة وتحديد الأعراض المتوافقة مع أي من متلازمات سمية الزئبق. سيشمل الاختبار الأولي تصوير الصدر بالأشعة ، وتحليل البول ، وعمل الدم الأساسي مثل تعداد الدم الكامل ولوحة التمثيل الغذائي. يجب الحصول على عينة بول لمدة 24 ساعة لمستويات الزئبق وكذلك مستويات الزئبق في الدم الكامل في حالة التعرض للزئبق العضوي حيث يوجد إفراز بول ضئيل للغاية لهذه المركبات. تؤكد المستويات الإيجابية التعرض ، لكن المستويات لا ترتبط ارتباطًا مباشرًا بالسمية.

العلاج :

يتكون العلاج الأولي في قسم الطوارئ من إزالة المريض من التعرض وإزالة التلوث. بعد أن يكون المريض والقسم في مأمن من التعرض ، يجب أن تبدأ التدابير الداعمة بما في ذلك الأكسجين والسوائل الوريدية (IV). مراقبة وإدارة أي مضاعفات للسمية مثل ضيق التنفس ونزيف الجهاز الهضمي والفشل الكلوي وانثقاب الأمعاء. يجب محاولة إزالة التلوث من الجهاز الهضمي إن أمكن بالرغم من وجود مخاطر حدوث انثقاب. يجب الاستمرار في محاولة استخدام الفحم الذي لا يعتبر معادن ربط عالية الفعالية ، بالإضافة إلى سقي الأمعاء بالكامل حتى لو كان فعالًا للغاية. يجب أن يبدأ الاستخلاب مبكرًا في حالات التعرض للزئبق لأنه قد يقلل من التأثيرات السامة. يمكن معالجة الزئبق غير العضوي والزئبق الأولي بدورة أولية من ثنائي ميركابرول العضلي ثم يتبعه مادة سوكيمر عن طريق الفم. يبدأ نظام الجرعات لـ dimercaprol عند 5 مجم / كجم لكل جرعة كل 4 ساعات لمدة 48 ساعة ، تليها 2.5 مجم / كجم لكل جرعة كل 6 ساعات لمدة 48 ساعة ، ثم 2.5 مجم / كجم لكل جرعة كل 12 ساعة لمدة 7 أيام. يتبع المصحوب بالفم هذا العلاج بجرعة 10 مجم / كجم لكل جرعة عن طريق الفم 3 مرات يوميًا لمدة 5 أيام ثم مرتين يوميًا لمدة 14 يومًا. لا ينبغي معالجة التعرض العضوي بالديركابرول حيث توجد أدلة على أنه يمكن أن يؤدي إلى تفاقم السمية العصبية. في هذه الحالات ، يجب أن تدار الناجح الوحيد. من المثير للجدل ما إذا كان غسيل الكلى البريتوني أو غسيل الكلى مفيدًا نظرًا لارتفاع درجة ارتباط البروتين وتوزيعه ؛ على الرغم من أن غسيل الكلى قد يكون ضروريًا بسبب تلف كلوي. بالإضافة الى،[10]

تشخيص متباين:

قد يكون من الصعب للغاية تشخيص سمية الزئبق بسبب علامات وأعراض غير محددة وتنوع ظهور الأعراض. يمكن أن تحاكي بسهولة العديد من العمليات المرضية الأخرى التي تؤثر على أجهزة متعددة بما في ذلك الكلى والجهاز الهضمي والعصبي والرئوي. ولهذا السبب من الضروري الحصول على تاريخ كامل وشامل. يتضمن التشخيص التفريقي القائمة التالية.

مرض الزهايمر ، خرف الشيخوخة ، مرض باركنسون ، CVA ، ورم مخيخي ، اعتلال الدماغ الأيضي ، نزيف الجهاز الهضمي ، ابتلاع الأحماض أو القلويات ، سمية الحديد ، تسمم الزرنيخ ، سمية الفوسفور ، الشلل الدماغي ، الدوار ، التصلب الكبدي الضموري ، التصلب الجلدي الضموري. التسمم بأول أكسيد ، وانسحاب الكحول أو المخدرات.  

إن التكهن بالتعرض للزئبق متغير بدرجة كبيرة ولكنه يعتمد على مستوى التعرض. يمكن أن يؤدي التعرض الشديد إلى الغيبوبة والموت. قد تختفي الأعراض البسيطة بمرور الوقت. قد تستمر الأعراض العصبية التي يمكن أن تتأخر في العرض لعقود. يتأثر الجنين والأطفال بدرجة عالية ويمكن أن يؤدي إلى الوفاة أو العجز العصبي الدائم أو التخلف العقلي.

يمكن أن يكون من الصعب للغاية التعرف على سمية الزئبق بمشاركة أنظمة متعددة. من الضروري أن يكون لديك مؤشر شك عالٍ وأن تحصل على تاريخ شامل مع مراعاة مجموعة الأعراض الموجودة في السموم. يمكن بسهولة تشخيص أعراض التعرض للزئبق والسمية بشكل خاطئ على أنها مشاكل طبية عادية مثل التهاب المعدة ونزيف الجهاز الهضمي وضيق التنفس. إن الوعي الشديد الذي يؤدي إلى التحديد والعلاج المبكر أمر بالغ الأهمية بسبب الضرر الشديد والذي لا يمكن إصلاحه.

تعزيز نتائج فريق الرعاية الصحية:

تشمل سمية الزئبق العديد من الأعضاء وقد يكون التشخيص في البداية صعبًا. وبالتالي ، من الأفضل إدارتها من قبل فريق مهني يضم اختصاصي السموم ، ومراقبة السموم ، وطبيب قسم الطوارئ ، وممرض ممارس ، وأخصائي أمراض الكلى وطبيب الأعصاب. المفتاح هو تطهير المريض في أسرع وقت ممكن لمنع المزيد من امتصاص الزئبق.

تعتمد نتائج مرضى التسمم بالزئبق على وجود عيوب عصبية لا يمكن عكسها في كثير من الحالات.

المراجع

1. Wise J. Higher levels of mercury in brain are not linked to increased risk of Alzheimer's, study finds. BMJ. 2016 Feb 03;352:i611. [PubMed]

2. Sakamoto M, Nakamura M, Murata K. [Mercury as a Global Pollutant and Mercury Exposure Assessment and Health Effects]. Nihon Eiseigaku Zasshi. 2018;73(3):258-264. [PubMed]

3. Asaduzzaman A, Riccardi D, Afaneh AT, Cooper CJ, Smith JC, Wang F, Parks JM, Schreckenbach G. Environmental Mercury Chemistry - In Silico. Acc Chem Res. 2019 Feb 19;52(2):379-388. [PubMed]

4. Newman RK, Dijkstra B, Gibson J. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Sep 2, 2020. Disk Battery Ingestion. [PubMed]

5.Bjørklund G, Mutter J, Aaseth J. Metal chelators and neurotoxicity: lead, mercury, and arsenic. Arch Toxicol. 2017 Dec;91(12):3787-3797. [PubMed]

6. Wise JTF, Wang L, Zhang Z, Shi X. The 9th Conference on Metal Toxicity and Carcinogenesis: The conference overview. Toxicol Appl Pharmacol. 2017 Sep 15;331:1-5. [PMC free article] [PubMed]

7. Sauder P, Livardjani F, Jaeger A, Kopferschmitt J, Heimburger R, Waller C, Mantz JM, Leroy M. Acute mercury chloride intoxication. Effects of hemodialysis and plasma exchange on mercury kinetic. J Toxicol Clin Toxicol. 1988;26(3-4):189-97. [PubMed]

8. Rusyniak DE, Arroyo A, Acciani J, Froberg B, Kao L, Furbee B. Heavy metal poisoning: management of intoxication and antidotes. EXS. 2010;100:365-96. [PubMed]

9. Bjørklund G, Dadar M, Mutter J, Aaseth J. The toxicology of mercury: Current research and emerging trends. Environ Res. 2017 Nov;159:545-554. [PubMed]

10. Ahmad S, Mahmood R. Mercury chloride toxicity in human erythrocytes: enhanced generation of ROS and RNS, hemoglobin oxidation, impaired antioxidant power, and inhibition of plasma membrane redox system. Environ Sci Pollut Res Int. 2019 Feb;26(6):5645-5657. [PubMed]

رابط المقال باللغة الانجليزية

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499935/

ترجمة الطالبة

براءة حسين عبد الكريم المحارمة